Contribution 1 Identification2 Contibution3 Signature Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires. Pour chaque don, un crédit d'impôt est applicable. Pour un don de 50$, le crédit d'impôt sera de 42.50$.Pour un don de 100$, le crédit d'impôt sera de 80$.Pour un don de 200$, le crédit d'impôt sera de 155$. Nom* Prénom Nom Date de naissance*Année2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Mois123456789101112Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Courriel* Saisissez votre courriel Confirmez votre courriel Téléphone*Nom de votre employeur*Pourquoi me pose t'on une question relative à mon employeur?La loi électorale au Québec nous oblige à demander l'employeur de nos donateurs et donatrices. Personne, cependant, ne va contacter l'employeur en question. Votre don ne sera pas valide si vous laissez ce champ vide ou si vous inscrivez une information bidon. Les options "sans emploi", "travailleur autonome" ou "aux études" sont toutefois acceptées. Élections Québec demande cette information dans le but d'éviter la collusion et la corruption liée à un même employeur qui ferait des dons politiques de manière détournée. Les champs marqués d'un * sont obligatoires.CONTRIBUTION Selon l'article 431 de la Loi sur les élections et les référendums dans les municipalités, le total des contributions ne peut dépasser, au cours d’un même exercice financier, pour un même électeur, la somme de 200 $ à chacun des partis et des candidats indépendants autorisés lors d'une année électorale. Montant de la contribution*Veuillez indiquer un montant minimal de 5,00$ et un montant maximal de 200,00$. Le don maximum est de 200 $ lors d'une année électorale. INFORMATIONS ADDITIONNELLES Veuillez indiquer si votre contribution fait l'objet d'une sollicitation. Si aucune sollicitation n’a été faite de manière officielle veuillez laisser le nom du représentant officiel.SolliciteurThomas Vigneault, représentant officielÊtes vous candidat-e à l'électionSi vous êtes candidat-e à l'élection de 2021, veuillez cocher cette case. Oui, je suis candidat-e à l'élection Si vous avez transmis à la municipalité une procuration valide en vertu de l’article 429.1 de la LERM (procuration signée par les copropriétaires indivis d’un immeuble ou cooccupants d’un établissement d’entreprise) vous donnant droit de faire cette contribution, cochez cette case.Avez-vous transmis une procuration à la municipalité? Oui, j'ai transmis à la municipalité une procuration Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.Consentement de l'électeurConsentement de l'électeur* Je consens, pour une période de 7 ans à compter de la date de ma signature, à ce que l’établissement financier concerné ou l’émetteur de ma carte de crédit communique, au Directeur général des élections et au représentant officiel de l’entité autorisée auquel ma contribution est destinée, tous les renseignements nécessaires afin de vérifier la conformité de ma contribution eu égard aux dispositions de la Loi sur les élections et les référendums dans les municipalités. Signature électronique Pour verser une contribution à un parti politique autorisé, vous devez posséder la qualité d’électeur (articles 429 et 430) au sens de la Loi sur les élections et les référendums dans les municipalités et votre paiement doit être fait par vous-même et selon les exigences légales (article 436).Signature électroniqueSignature électronique* J’ai la qualité d’électeur. J’ai pris connaissance des exigences légales. J'ai pris connaissance du fait que si je me qualifie comme électeur à titre de copropriétaire indivis ou cooccupant d'un établissement d'entreprise (article 58), je dois avoir transmis une procuration à la municipalité signée à la majorité des copropriétaires ou cooccupants me mandatant pour effectuer les contributions (article 429). Je déclare que ma contribution :* est faite à même mes propres biens; est faite volontairement; est faite sans compensation ni contrepartie; n’a pas fait ni ne fera l’objet d’un quelconque remboursement. Signature électroniqueCette signature électronique remplace la déclaration de l’électeur (art. 434). En appuyant sur envoyer, vous serez dirigé(e) vers le site Internet de PayPal ou vous pourrez effectuer le paiement. Il est important de noter que la carte de crédit utilisée doit être émise au nom du donateur ou de la donatrice (uniquement un électeur ou électrice) et qu'il ou elle doit en être personnellement le titulaire principal-e. Il ne peut donc pas s’agir d’une carte de crédit émise pour le compte d’une personne morale (compagnie, syndicat, fiducie, etc.). Si vous n'avez pas de compte PayPal, vous pouvez quand même payer avec votre carte de crédit à partir du site PayPal en cliquant sur le bouton « payer avec ma carte de crédit ou ma carte de débit. » Veuillez noter que les paiements par carte de débit ne sont pas permis par le DGEQ. Identifiant uniqueCommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
